Act

ANEXĂ din 26 iulie 2024 privind modificarea şi completarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2023 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat: Monitorul Oficial nr. 741 din 30 iulie 2024
Data publicării: 30.07.2024
Vigoare: 30 iulie 2024

Notă: Conținută de ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 741 din 30 iulie 2024.1. În Ordin, la articolul 1, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:(1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a - 1-m.2. În Ordin, la articolul 2, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:(1) Anexele nr. 1-a - 1-m, 2-a - 2-n, 3-a - 3-j, 4-a - 4-c, 5-a - 5-f, 6-a, 6-b, 7.1, 7.2 și 8-a - 8-d fac parte integrantă din prezentul ordin.3. La Ordin, la articolul 4, alineatul (1), după litera h), se introduce o nouă literă litera i), cu următorul cuprins:i) persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică sau cu suspiciune de afecțiune oncologică, după caz.4. La anexa nr. 1-d, la punctul 4.1 "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază", în tabel, la litera D, litera t) se modifică și va avea următorul cuprins:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

5. La anexa nr. 1-d, la punctul 4.1 "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază", în tabel, la litera D, după litera x), se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

6. La anexa nr. 1-d, la punctul 5.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale", în tabel, la litera D, litera t) se modifică și va avea următorul:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

7. La anexa nr. 1-d, la punctul 5.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

8. La anexa nr. 1-d, la punctul 8.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială", în tabel, litera D, litera t) se modifică și va avea următorul cuprins:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

9. La anexa nr. 1-d, la punctul 8.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y, cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

10. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele*) cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare)", în tabel, la litera D, litera t) se modifică și va avea următorul cuprins:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

11. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.1. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele*) cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare)", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y, cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

12. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.4. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina", în tabel, la litera D litera t) se modifică și va avea următorul cuprins:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

13. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.4. "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

14. La anexa nr. 1-i, în tabel, la litera D, litera t) se modifică și va avea următorul cuprins:

t) Recoltare material celular cervico-vaginal la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, până la vârsta de 65 de ani inclusiv, conform metodologiei de screening pentru cancerul de col uterin, aprobată prin ordin al ministrului sănătății

15. La anexa nr. 1-i, în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins:

y) Serviciu de consiliere pentru recoltare în vederea efectuării testului imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale, pentru femei și bărbați cu vârsta de peste 50 de ani, până la vârsta de 74 de ani, inclusiv
- include kitul de recoltare, pentru care furnizorul trebuie să dețină o evidență cantitativă privind intrările și consumul corelat cu serviciile medicale raportate

16. După anexa nr. 1-l se introduce o nouă anexă, anexa nr. 1-m, cu următorul cuprins:Anexa 1-m

Casa de asigurări de sănătate
..................................................
Furnizorul de servicii medicale	Reprezentantul legal al furnizorului
..................................................	..............................................................
Localitate ..................................	Medic de familie..................................
Județ .........................................	(nume, prenume)
	CNP medic de familie ..........................

1. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAȚII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat consultația	Tipul consultației în urma căreia s-a recomandat consultația de specialitate***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	...
TOTAL			X	X

*) Conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
2. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat internarea	Tipul consultației în urma căreia a recomandat internare în spital***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	…
TOTAL			X	X

*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
3. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul consultației în urma căreia a recomandat investigații paraclinice***)	Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5	C6


					...


					...
...	...	...	...	...

					...
TOTAL			X	X	X

*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale;
****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.4. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE PENTRU SERVICII MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HEPATITIC B, VIRUSUL HEPATITIC C, PRECUM ȘI ACORDATE FEMEILOR ÎNSĂRCINATE NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HIV*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate***)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5


				...


				...
...	...	...	...

				...
TOTAL			X	X

*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.5. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAȚII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat consultația	Tipul consultației în urma căreia s-a recomandat consultația de specialitate***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	...
TOTAL			X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
6. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat internarea	Tipul consultației în urma căreia a recomandat internare în spital***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	...
TOTAL			X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
7. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECȚIUNII ONCOLOGICE*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul consultației în urma căreia a recomandat investigații paraclinice***)	Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5	C6


					...


					...
...	...	...	...	...

					...
TOTAL			X	X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale;
****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.8. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAȚII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat consultația	Tipul consultației în urma căreia s-a recomandat consultația de specialitate***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	...
TOTAL			X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
9. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat internarea	Tipul consultației în urma căreia a recomandat internare în spital***)
C1	C2	C3	C4	C5


...	...	...	...	...
TOTAL			X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
10. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECȚIUNEA RESPECTIVĂ*)
LUNA ...... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare**)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul consultației în urma căreia a recomandat investigații paraclinice***)	Tipul investigației paraclinice recomandate****)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5	C6


					...


					...
...	...	...	...	...

					...
TOTAL			X	X	X

*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
***) Se completează codul consultației acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale;
****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.17. La anexa 2-a după punctul 1.2., se introduc două noi puncte, punctul 1.3. și punctul 1.4., cu următorul cuprins:1.3. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică sau cu suspiciune de afecțiune oncologică, după caz, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
Tabel. 1.3.a)

Nr. crt.	Specialitatea/ competență/ atestat de studii complementare*) ....................	Număr consultații/ servicii pe zi					Total consultații/ servicii diagnostice și terapeutice	Nr. puncte**) pe tip de: consultație/ serviciu diagnostic și terapeutic	Nr. total puncte
Nr. crt.		1	2	...	30	31			Nr. total puncte
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
A.	Consultații**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
1.	Consultație medicală de specialitate pentru suspiciunea de afecțiune oncologică:							x


2.	Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale afecțiunii oncologice:							x


3.	Consultație medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice oncologice:							x


3.1	Consultație medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice oncologice, acordată la distanță:							x


4.	Consultație pentru îngrijiri paliative acordate asiguraților cu afecțiuni oncologice:							x


B.	Servicii diagnostice și terapeutice**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
1.1.	Proceduri diagnostice simple pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică:							x


1.2.	Proceduri diagnostice simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică:


2.1.	Proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică:							x


2.2.	Proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică:


3.1.	Proceduri diagnostice complexe pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică:							x


3.2.	Proceduri diagnostice complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


4.1.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică:							x


4.2.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


5.	Proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


6.	Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


7.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x

8.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


9.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


10.	Tratamente ortopedice medicale pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


11.	Terapii psihiatrice pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


12.	Terapii genetică medicală pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


C.	Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
1.	Servicii de sănătate conexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică:							x


D.	Servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie***) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:
1.	Servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie:


	TOTAL GENERAL							x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.2., 1.3., 1.6 și pct. 4. din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.8. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
***)Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate asiguraților cu afecțiuni oncologice și punctajele aferente acestora sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.11. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)

Tabelul 1.3.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	Numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz**)	Tarif/ serviciu***)	Sumă realizată****) - lei -
C1	C2	C3	C4	C5 = C3 * C4
1.	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)		***)
2a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)		***)
2b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)		***)
3.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin		***)
3a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic		***)
3b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic		***)
4.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic		***)
5.	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie		***)
6.	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin		***)
	TOTAL GENERAL		X

*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct. 1 subpct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b);
***) tariful este cel prevăzut în anexa 7 la lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală;
*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică;
*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)
1.4. Desfășurător pe CNP/număr de identificare personal/cod unic de identificare al consultațiilor și serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului și persoanelor cu afecțiune oncologică, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ...... ANUL .....
Tabelul 1.4.a)
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
a - Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului;
b - Nr. consultații medicale de specialitate pentru suspiciunea de afecțiune oncologică
c - Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale afecțiunii oncologice;
d - Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice oncologice;
e - Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice oncologice, acordate la distanță;
f - Nr. consultații pentru îngrijiri paliative acordate asiguraților cu afecțiuni oncologice;
g - Nr. proceduri diagnostice simple pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică;
h - Nr. proceduri diagnostice simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
i - Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică;
j - Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
k - Nr. proceduri diagnostice complexe pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică;
l - Nr. proceduri diagnostice complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
m - Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asigurații cu suspiciune de afecțiune oncologică;
n - Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
o - Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
p - Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
q - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
r - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
s - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
ș - Nr. tratamente ortopedice medicale pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
t - Nr. terapii psihiatrice pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
ț - Nr. terapii genetică medicală pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
u - Nr. servicii de sănătate conexe actului medical pentru asigurații cu afecțiune oncologică;
v - Nr. servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate persoanelor cu afecțiuni oncologice.

Nr.
crt.

CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare 

a

Pachetul de servicii medicale de bază*)

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

p

q

r

s

ș

t

ț

u

v

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11

C12

C13

C14

C15

C16

C17

C18

C19

C20

C21

C22

C23

C24

C25

C26

TOTAL

*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
Total col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.3.a)
Total col. C5 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.3.a)
Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "3" din tab. 1.3.a)
Total col. C7 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.3.a)
Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.3.a)
Total col. C9 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "1.1" din tab. 1.3.a)
Total col. C10 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "1.2" din tab. 1.3.a)
Total col. C11 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "2.1" din tab. 1.3.a)
Total col. C12 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. poz. "2.2" din tab. 1.3.a)
Total col. C13 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "3.1" din tab. 1.3.a)
Total col. C14 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "3.2" din tab. 1.3.a)
Total col. C15 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "4.1" din tab. 1.3.a)
Total col. C16 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "4.2" din tab. 1.3.a)
Total col. C17 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "5" din tab. 1. 3. a)
Total col. C18 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "6" din tab. 1.3.a)
Total col. C19 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.3.a)
Total col. C20 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.3.a)
Total col. C21 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.3.a)
Total col. C22 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.3.a)
Total col. C23 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.3.a)
Total col. C24 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.3.a)
Total col. C25 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. C poz. "1" din tab. 1.3.a)
Total col. C26 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. D poz. "1" din tab. 1.3.a)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)

Tabelul 1.4.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod Unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului medical	Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz
C1	C2	C3	C4	C5
1.	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)
2a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)
2b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)
3.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
3a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic
3b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic
4.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie
6.	Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin
x	TOTAL

*) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală
*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică
*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)

NOTĂ:1. Desfășurătoarele din anexa 2-a (continuare) - tab. 1.4. a) și 1.4. b) se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.2. Desfășurătoarele din anexa 2-a - de la pct. 1.3 și 1.4 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază pe teritoriul României de servicii medicale pentru afecțiuni oncologice sau suspiciune de afecțiuni oncologice, în vederea confirmării diagnosticului, de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.18. La anexa 2-b după punctul 1.2., se introduc două puncte noi, punctul 1.3. și punctul 1.4., cu următorul cuprins:1.3. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică, în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ...... ANUL .....
Tabelul 1.3.a)

Nr. crt.	Specialitatea*) ......................	Număr consultații pe zi					Total consultații	Nr. puncte**) pe consultație	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) ......................	1	2	...	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
A.	Consultații în cadrul pachetului de servicii:	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	- consultație medicală pentru depistarea afecțiunii oncologice***)
B.	Proceduri diagnostice pentru depistarea afecțiunilor oncologice:****)	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	Proceduri diagnostice simple:							x


2.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:							x


3.	Proceduri diagnostice complexe:							x


4.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară:							x


	TOTAL GENERAL							x

*) Specialitățile sunt cele de la lit. D punctul 2 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
***) Conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
****) Conform lit. D punctul 1., subpunctul 1.2. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
.........................
(nume și prenume)

Tabelul 1.3.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	Numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz**)	Tarif/ serviciu***)	Sumă realizată****) - lei -
C1	C2	C3	C4	C5 = C3 * C4
1	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)		***)
2a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)		***)
2b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)		***)
3.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin		***)
3a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic		***)
3b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic		***)
4.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic		***)
5.	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie		***)
X	TOTAL GENERAL		X

*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. D. pct. 1.3. la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b);
***) tariful este cel prevăzut în anexa 7 la lit. D. pct. 1.3 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală;
*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică;
*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)
1.4. Desfășurător pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al consultațiilor și serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică, în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ...... ANUL .....
Tabelul 1.4.a)

Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului	Consultații în cadrul pachetului de servicii	Proceduri diagnostice pentru depistarea afecțiunilor oncologice**)
Nr. crt.			Nr. consultații medicale pentru depistarea afecțiunii oncologice*)	Proceduri diagnostice simple	Proceduri diagnostice de complexitate medie	Proceduri diagnostice complexe	Proceduri diagnostice de complexitate superioară
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8


TOTAL

*) Consultațiile sunt cele conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Serviciile medicale sunt cele conform lit. D punctul 1., subpunctul 1.2. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Total col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A. punctul 1. din tab. 1.3.a)
Total col. C5 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 1. din tab. 1.3.a)
Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 2. din tab. 1.3.a)
Total col. C7 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 3. din tab. 1.3.a)
Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 4. din tab. 1.3.a)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
.........................
(nume și prenume)

Tabelul 1.4.b)

Nr. Crt.	Denumire Serviciu Medical*)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod Unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului medical	Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz
C1	C2	C3	C4	C5
1	Depistarea precoce a cancerului de sân*1)
2a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*2)
2b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune identificată mamografic*3)
3.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
3a.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice ale sânului identificate mamografic și ecografic
3b.	Depistarea precoce a cancerului de sân cu suspiciune de leziuni infraclinice (microcalcificări) ale sânului identificate mamografic și/sau ecografic
4.	Depistarea și diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
5.	Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu biopsie
x	TOTAL

*) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută la litera D pct. 1.3. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*1) Serviciul cuprinde mamografie digitală;
*2) Serviciul cuprinde mamografie digitală și senologie imagistică;
*3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică și mamografie cu tomosinteză unilateral.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Nr. crt.	Specialitatea*) .............................	Număr consultații pe zi					Total consultații	Nr. puncte**) pe consultație	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) .............................	1	2	...	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6=C4xC5
A.	Consultații în cadrul pachetului de servicii:	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	- consultație medicală pentru depistarea afecțiunii oncologice ***)
B.	Proceduri diagnostice pentru depistarea afecțiunilor oncologice:*****)	x	x	x	x	x	x	x	x
1.	Proceduri diagnostice simple:							x


2.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:							x


3.	Proceduri diagnostice complexe:							x


4.	Proceduri diagnostice de complexitate superioară:							x


	TOTAL GENERAL							x

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................
(nume și prenume)
19. Anexa 2-c se modifică și va avea următorul cuprins:Anexa 2-c

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...................................
Localitate .......................................
Județ ...............................................

Furnizor de servicii medicale
...........................................................
Reprezentantul legal al furnizorului 
...........................................................
Medic de specialitate
...........................................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate
...........................................................

1.1. Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ..... ANUL ......

Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)			Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea**)	Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional***)	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care:	Puncte aferente consultațiilor și serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe			Nr. total puncte realizate pe lună
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C1+C4+C5

*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al anexei 2-b);
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare;
***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială și medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât și servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporțional cu programul de lucru aferent specialității clinice.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
......................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.1 se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și nu cuprinde consultațiile și serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică sau cu suspiciune de afecțiune oncologică, respectiv persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune oncologică, pentru care se întocmește un desfășurător distinct.1.2. Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare - pentru servicii acordate persoanelor asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului și persoanelor cu afecțiune oncologică, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ..... ANUL ....

Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)				Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea**)	Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional***)	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care :	Puncte aferente consultațiilor și serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe	Puncte aferente serviciilor conexe actului medical de psihooncologie
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C1+C5+C6

*) Tot. col. C1 = col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.3.a) al anexei 2-a;
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C5 = col. C2 x % de majorare;
***) col. C6 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât și servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporțional cu programul de lucru aferent specialității clinice.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
......................
(nume și prenume)
2. Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare - pentru servicii acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat cu suspiciune de afecțiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
LUNA ..... ANUL .....

Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)	Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea	Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional**)	Nr. total puncte realizate pe lună
C1	C2	C3	C5=C1+C2+C3

*) Tot. col. C1 = col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.3.a) al anexei 2-b;
**) col. C3 = col. C1 x 20%.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
......................
(nume și prenume)
20. La anexa 2-g după punctul 2, se introduce un nou punct punctul 2a., cu următorul cuprins:2a. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive***)
Luna ...... Anul ......

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate;
**) Conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
***) Investigațiile paraclinice sunt cele recomandate de medicul de familie, ca urmare a consultațiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani, persoanele asimptomatice peste 18 ani, persoanele cu vârsta între 40 și 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe boli cronice, persoanele cu vârsta de peste 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe afecțiuni cronice, care sunt prevăzute la nota de la punctul 1.2.1, nota de la punctul 1.2.3, nota 2 de la punctul 1.2.6, nota 2 de la punctul 1.2.7, de la lit. A, din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și care se efectuează pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie ce are completat câmpul corespunzător prevenției.21. La anexa 2-g după punctul 3, se introduc cinci noi puncte, punctele 3^1-3^5, cu următorul cuprins:3^1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Notă: Desfășurătorul de la pct. 3^2 nu cuprinde investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, de tip Monitor 2.3^3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familie
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Notă: Desfășurătorul de la pct. 3^3 cuprinde doar investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, de tip Monitor 2.3^4. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;3^5. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;22. La anexa 2-g după punctul 5, se introduc cinci noi puncte, punctele 5^1-5^5, cu următorul cuprins:5^1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.
Notă: Desfășurătorul de la pct. 5^2 nu cuprinde investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, de tip Monitor 2.5^3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.
Notă: Desfășurătorul de la pct. 5^3 cuprinde doar investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu boli oncologice, de tip Monitor 2.5^4. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.5^5. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul investigației paraclinice*)/ (codul)	Total investigații paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigație paraclinică**) - lei -	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			x

*) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.23. La anexa 2-g după punctul 9, se introduc unsprezece puncte noi, punctele 10- 20, cu următorul cuprins:10. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive
LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif decontat/ investigație paraclinică***) - lei -	Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății;
**) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
***) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
(nume și prenume)
24. La anexa 2g, la NOTA de la punctul 9, punctele 5 și 6 se modifică și vor avea următorul cuprins:5. Tabelele 1, 4, 7 și 8 se completează distinct pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare, recomandate până la data intrării în vigoare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 66/2024 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniul sănătății, și pentru investigațiile paraclinice necesare monitorizării pacienților diagnosticați cu diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice, boli cerebrovasculare și boală cronică renală - pentru afecțiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. IX din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.6. Tabelul de la pct. 2 se completează pentru investigațiile paraclinice recomandate de medicii de familie în cadrul consultațiilor preventive din pachetul de bază, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (7) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare.25. La anexa 2g, la NOTA de la punctul 9, după punctul 8, se introduc unsprezece puncte noi, punctele 9-19, cu următorul cuprins:9. Tabelul de la punctul 2a se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultațiilor preventive.10. Tabelul de la pct. 3^1 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.11. Tabelul de la pct. 3^2 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.12. Tabelul de la pct. 3^3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.13. Tabelul de la pct. 3^4 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.14. Tabelul de la pct. 3^5 se completează distinct pentru analizele și investigațiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie.15. Tabelul de la pct. 5^1 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.16. Tabelul de la pct. 5^2 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.17. Tabelul de la pct. 5^3 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.18. Tabelul de la pct. 5^4 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.19. Tabelul de la pct. 5^5 se completează distinct pentru analizele și investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.26. La anexa 2-l, nota de la pct. 1.1, se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.1., se întocmește lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologice, pentru care se întocmește un desfășurător distinct.27. La anexa 2-l după punctul 1.1., se introduce un nou punct punctul 1.1.a., cu următorul cuprins:

Casa de asigurări de sănătate ...................
Furnizorul de servicii medicale .................
Localitatea ................................................

Reprezentantul legal al furnizorului
......................

1.1.a. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriu pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologice
Luna ....... Anul ........

Nr. crt.	CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul furnizorului	Număr zile de tratament recomandate	Număr zile de tratament efectuate	Tarif*) pe zi de tratament	Tarif **) pe zi de tratament	Sumă***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C5xC6	C9= C5x C7
1.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal					X	X
2.
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal					X	X
...
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 + ...)					X	X

Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.1.a din anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2.a din anexa 2-l.
*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică și de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și art. 1 alin. (2) din anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, cu excepția pozițiilor 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54 prevăzute la lit. A punctul 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4/zi, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate pe zi / 4 x tarif pe zi de tratament.
**) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice medicină fizică și de reabilitare acordate în ambulatoriu, care se decontează pentru un asigurat este de 80 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la lit. A, pct. 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023 și art. 1 alin. (2) din anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54. Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este de 4/zi, în caz contrar tariful se reduce după cum urmează:– pentru 3 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 67,50 lei;– pentru 2 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 55,00 lei;– pentru o procedură dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54, tariful pe zi este de 42,50 lei;
În situația în care numărul procedurilor recomandate și efectuate este de 2 sau 3 pe zi, din care cel puțin două sunt dintre cele prevăzute la pozițiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54, tariful pe zi de tratament este de 80 lei/zi.
***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct.1.1.a. se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.28. La anexa 2-l, nota de la pct. 1.2, se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.2., se întocmește lunar lunar și se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, precum și daune sănătății propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecțiunii oncologice, pentru care se întocmește un desfășurător distinct.29. La anexa 2-l, după punctul 1.2., se introduce un nou punct punctul 1.2.a., cu următorul cuprins:1.2.a. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU REABILITAREA SPECIFICĂ AFECȚIUNII ONCOLOGICE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA ...... ANUL ..........

Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Denumire procedură*)	Număr proceduri, pe zi							Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament**)
Nr. crt.		Denumire procedură*)	1	2	3	4	…	30	31	Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament**)
C0	C1	C2	C3							C4	C5
1											x



Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2											x



Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2 + ...)

*) conform lit. A, pct. 1.1 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) conform lit. A, pct. 1.1.1 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și art. 1 alin. (7) din anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
........................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la 1.2.a. se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.30. La anexa 3-a, punctul 1.1, sub tabel, textul marcat cu *) se modifică și va avea următorul cuprins:*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.31. La anexa 3-a, după punctul 1.1., se introduc două noi puncte, punctul 1.1.1 și 1.1.2, cu următorul cuprins:1.1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL .......

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4 = C2- C3


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
În tabelul de la pct. 1.1.1 se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.1.1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU CONFIRMAREA AFECȚIUNII ONCOLOGICE - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..............
PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........ ANUL .......

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4 = C2- C3


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
În tabelul de la pct. 1.1.2 se raportează doar cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică internate pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.32. La anexa 3-a, punctul 1.2.1, textul marcat cu ***) și NOTA de sub tabel, se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (cu excepția cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIU și nu cuprinde informații corespunzătoare cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.33. La anexa 3-a, punctul 1.2.2, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.2.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.34. La anexa 3-a, după punctul 1.2.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.2.3. și 1.2.4., cu următorul cuprins:1.2.3. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..............
PENTRU LUNA ....... ANUL ......

Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Caz cu afecțiune oncologică/ suspiciune de afecțiune oncologică****)
c1	c2	c3	c4	c5	c6	c7	c8


TOTAL	***)	x	x	x		x	x

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul externat nevalidat– "1" pentru cazul externat validat;– "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);– "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)
****) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune de afecțiune oncologică.
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.3. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.1.2.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..........
PENTRU LUNA ....... ANUL .......

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)				Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
		Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate și transferate		Nr. cazuri externate - numai cazuri reinternate și transferate**)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
		Nr. cazuri cu afecțiune oncologică	Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri cu afecțiune oncologică	Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri cu afecțiune oncologică	Nr. cazuri cu suspiciune de afecțiune oncologică
c1	c2	c3	c4	c5	c6	c7	c8


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.35. La anexa 3-a, punctul 1.3.1, textul marcat cu ***) și NOTA se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate (cu excepția cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică).
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.3.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.36. La anexa 3-a, punctul 1.3.2, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.37. La anexa 3-a, după punctul 1.3.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. și 1.3.4., cu următorul cuprins:1.3.3. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......

Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Caz cu afecțiune oncologică****)	Caz cu afecțiune oncologică****)
c1	c2	c3	c4	c5	c6	c7	c8	c9


TOTAL	***)	x	x	x	x	x	x	x

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul nevalidat;– "1" pentru cazul externat validat;– "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;– "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);– "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză;– "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat;
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)
****) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune de afecțiune oncologică.
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.1.3.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE_DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

Secția	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate*)			Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
		Nr. cazuri externate- fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri reinternate și transferate
			Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5

TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.38. La anexa 3-b, la punctul 1.1., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.39. La anexa 3-b, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins:1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ SAU CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL ........

SECȚIA	Nr. cazuri externate*)	ICM contractat*1)	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma de plată**)
C0	C1	C2	C3	C4=C1xC2xC3


TOTAL SPITAL

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*2) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-a.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 și art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la pct. 1.2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
........................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.40. La anexa 3-b, la punctul 1.2.1., textul marcat cu ***) și NOTA se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);
.................................
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
Odată cu raportarea lunară, furnizorii privați de servicii medicale spitalicești vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraților pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă în secțiile de acuți finanțate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuție personală asiguraților, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din anexa 23 la Ordinul nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la pct. 1.2.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.41. La anexa 3-b, la punctul 1.2.2., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.2.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.42. La anexa 3-b, după punctul 1.2.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.2.3. și 1.2.4., cu următorul cuprins:1.2.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ....... ANUL .......

Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)	Caz cu suspiciune afecțiune oncologică/ Caz de afecțiune oncologică******)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	c10

TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat;– "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;
cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.3 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
******) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune de afecțiune oncologică.
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.1.2.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE.DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ...... ANUL ......

Secția	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate și validate, în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1)		Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
Secția	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate reinternate și transferate	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL SPITAL

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
Total col. C2 + total col. C3 = total col. C6 din desfășurătorul 1.2.3 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.43. La anexa 3-b, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) și NOTA se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);
...........
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
În tabelul de la pct. 1.3.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.44. La anexa 3-b, la punctul 1.3.2., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.45. La anexa 3-b, după punctul 1.3.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. și 1.3.4., cu următorul cuprins:1.3.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

Data externării* (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9


TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate.
Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat;– "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare;– "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8;
cu cifra "2" conform formulei: C9 = C6 x C8;
cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.3 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.1.3.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ -FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

Secția	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate și validate, în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1)			Nr. total cazuri ponderate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1)	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate reinternate și transferate
	Fără cazuri ponderate reinternate și transferate	Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)	Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5=C2+C3+C4	C6	C7


TOTAL SPITAL					x

*) Conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG- urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.
Total col. C5 = total col. C6 din desfășurătorul 1.3.3 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x C6 x 10%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.46. La anexa 3-c, la punctul 1.1., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.47. La anexa 3-c, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.1.1., cu următorul cuprins:1.1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS
Secția/ compartimentul*)	Raportate și validate**)	Raportate și nevalidate
C1	C2	C3

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
Notă: În tabelul de la pct. 1.1.1 se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
48. La anexa 3-c, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.a, sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:Notă: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.49. La anexa 3-c, după punctul 1.2. se introduce un nou punct, punctul 1.2.1., cu următorul cuprins:1.2.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............. PENTRU LUNA ....... ANUL ........

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate**)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4


TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Notă: În tabelul de la pct. 1.2.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.50. La anexa 3-c, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.a, sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.51. La anexa 3-c, după punctul 1.3. se introduce un nou punct, punctul 1.3.1., cu următorul cuprins:1.3.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate**)			Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5


TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
Notă: În tabelul de la pct. 1.3.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
52. La anexa 3-c, la punctul 1.4.1., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o notă, cu următorul cuprins:Notă: În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.53. La anexa 3-c, după punctul 1.4.1 se introduce un nou punct, punctul 1.4.1.a., cu următorul cuprins:1.4.1.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. Notă: În tabelul de la pct. 1.4.1.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
54. La anexa 3-c, la punctul 1.4.2., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.55. La anexa 3-c, după punctul 1.4.2 se introduce un nou punct, punctul 1.4.2.a., cu următorul cuprins:1.4.2.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU LUNA ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Notă: În tabelul de la pct. 1.4.2.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
56. La anexa 3-c, la punctul 1.4.3., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.57. La anexa 3-c, după punctul 1.4.3 se introduce un nou punct, punctul 1.4.3.a., cu următorul cuprins:1.4.3.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU TRIMESTRUL ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate
C0	C1	C2	C3=C1-C2

TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
58. La anexa 3-d, la punctul 1.1., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.59. La anexa 3-d, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.1.1., cu următorul cuprins:1.1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE.DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate**)	Durata de spitalizare*1)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5=C2xC3xC5

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 din raportul 1.1.1 din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 și art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.;
NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.1.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.60. La anexa 3-d, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.a., sub textul marcat cu *2) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.61. La anexa 3-d, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.b., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.62. La anexa 3-d, după punctul 1.2. se introduce un nou punct, punctul 1.2.1., cu următorul cuprins:1.2.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA ....... ANUL ......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului*1)		Durata de spitalizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secție/ compartiment, contractat	Suma realizată**)
Secția/ compartimentul*)	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate	Durata de spitalizare*2)		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%

TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
*1) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c. Coloana C3 = coloana C4 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c.
*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.63. La anexa 3-d, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.a., sub textul marcat cu 2) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.64. La anexa 3-d, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.b., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins:NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.65. La anexa 3-d, la punctul 1.4.1., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești..
În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.66. La anexa 3-d, după punctul 1.4.1. se introduce un nou punct, punctul 1.4.1.a., cu următorul cuprins:1.4.1.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL ........

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.1.a. din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.4.1.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.67. La anexa 3-d, la punctul 1.4.2., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.68. La anexa 3-d, după punctul 1.4.2. se introduce un nou punct, punctul 1.4.2.a., cu următorul cuprins:1.4.2.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU LUNA .............

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.2.a. din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.4.2.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.69. La anexa 3-d, la punctul 1.4.3., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.70. La anexa 3-d, după punctul 1.4.3. se introduce un nou punct, punctul 1.4.3.a., cu următorul cuprins:1.4.3.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ........ ANUL ........

Secția/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4=C2xC3


TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.3.a din anexa 3-c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.4.3.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.71. La anexa 3-e, la punctul 1.1., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.72. La anexa 3-e, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins:1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ................. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL ......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate și validate**)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3


TOTAL SPITAL

Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	x	x

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate și validate **)		Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate***)	Nr. cazuri externate raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4



TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.75. La anexa 3-e, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) și NOTA se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)
NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
Desfășurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.76. La anexa 3-e, la punctul 1.3.2., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.77. La anexa 3-e, după punctul 1.3.2. se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. și 1.3.4., cu următorul cuprins:1.3.3. DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ............... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ...........

Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat**)	Caz cu suspiciune de afecțiune oncologică****)	Caz cu afecțiune oncologică****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x

În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50);
**) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel:– "0" pentru cazul nevalidat;– "1" pentru cazul externat validat– "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;– "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);– "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză– "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică)
****) Se va completa cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune oncologică.
NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.1.3.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ............. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate și validate **)			Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate și raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5



TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.78. La anexa 3-f, la punctul 1.1., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.79. La anexa 3-e, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins:1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate realizate**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-e.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 și art. 16 alin. (2), din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.................
(nume și prenume)
NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.80. La anexa 3-f, la punctul 1.3., NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești..
În tabelul de la pct. 1.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.81. La anexa 3-f, după punctul 1.3. se introduce un nou punct, punctul 1.3.a, cu următorul cuprins:1.3.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA ..... ANUL .......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului *1)		Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
Secția/ compartimentul*)	Fără cazuri reinternate și transferate	Cazuri reinternate și transferate
C1	C2	C3	C4	C5= C2xC4 + C3xC4x10%


TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
*1) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 = coloana C4 din tabelul 1.2.4 din anexa 3-e.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.2 din anexa 3- f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.................
(nume și prenume)
NOTĂ: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.3.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.82. La anexa 3-f, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) și NOTA se modifică și vor avea următorul cuprins:***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepția cazurilor diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);
.................................................
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
Desfășurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.83. La anexa 3-f, la punctul 1.3.2., nota se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.
În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.84. La anexa 3-f, după punctul 1.3.2. se introduc două noi puncte, punctul 1.3.3. și 1.3.4, cu următorul cuprins:1.3.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secția/ compartimentul	Tipul de caz externat**)	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x	x

În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv, se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:– "1" pentru cazul externat validat– "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023;– "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică);
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6;
cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6;
cu cifra "3" conform formulei: C7 = C6 x 10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.1.3.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ......

Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate și validate în limita sumei contractate*1)			Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
Secția/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6



TOTAL SPITAL				x

Date de identificare al cazului externat invalidat*)				Motivul invalidării
Secția/ compartimentul	Cod de identificare a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală	Data externării	Mesaj de eroare	Tip eroare (INMSS/ CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

Date de identificare al cazului externat invalidat*)				Motivul invalidării
Secția/ compartimentul	Cod de identificare a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală	Data externării	Mesaj de eroare	Tip eroare (INMSS/ CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.
În tabelul de la pct. 2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.86. La anexa 3-h, la punctul 1.1.A, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.1.A. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.87. La anexa 3-h, după punctul 1.1.A. se introduce un nou punct, punctul 1.1.A.1., cu următorul cuprins:1.1.A.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .............. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL ........

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.1.A.1. se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.88. La anexa 3-h, la punctul 1.1.B, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.1.B. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.89. La anexa 3-h, după punctul 1.1.B. se introduce un nou punct, punctul 1.1.B.1., cu următorul cuprins:1.1.B.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ........... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL ......

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.1.B.1. se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.90. La anexa 3-h, la punctul 1.1.C, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.1.C. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.91. La anexa 3-h, după punctul 1.1.C. se introduce un nou punct, punctul 1.1.C.1., cu următorul cuprins:1.1.C.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ......... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..... ANUL .......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.1.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.92. La anexa 3-h, la punctul 1.1.D, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.1.D. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.93. La anexa 3-h, după punctul 1.1.D. se introduce un nou punct, punctul 1.1.D.1., cu următorul cuprins:1.1.D.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........ ANUL .......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.1.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.94. La anexa 3-h, după punctul 1.1.E. se introduce un nou punct, punctul 1.1.F., cu următorul cuprins:1.1.F. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ......... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..... ANUL ......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.2.A.1 se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.97. La anexa 3-h, la punctul 1.2.B, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.2.B. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.98. La anexa 3-h, după punctul 1.2.B. se introduce un nou punct, punctul 1.2.B.1., cu următorul cuprins:1.2.B.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ........... PENTRU LUNA ...... ANUL ......

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.2.B.1 se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.99. La anexa 3-h, la punctul 1.2.C, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.2.C. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.100. La anexa 3-h, după punctul 1.2.C. se introduce un nou punct, punctul 1.2.C.1., cu următorul cuprins:1.2.C.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............. PENTRU LUNA ...... ANUL ......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.2.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.101. La anexa 3-h, la punctul 1.2.D, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.2.D. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.102. La anexa 3-h, după punctul 1.2.D. se introduce un nou punct, punctul 1.2.D.1., cu următorul cuprins:1.2.D.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU LUNA ....... ANUL ........

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.2.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.104. La anexa 3-h, după punctul 1.2.E. se introduce un nou punct, punctul 1.2.F., cu următorul cuprins:1.2.F. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ........... PENTRU LUNA ........ ANUL .........

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **)		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
.................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.3.A.1 se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.107. La anexa 3-h, la punctul 1.3.B, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.3.B. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.108. La anexa 3-h, după punctul 1.3.B. se introduce un nou punct, punctul 1.3.B.1., cu următorul cuprins:1.3.B.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate**), din care:		Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate, din care:
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.3.B.1. se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.109. La anexa 3-h, la punctul 1.3.C, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.3.C. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.110. La anexa 3-h, după punctul 1.3.C. se introduce un nou punct, punctul 1.3.C.1., cu următorul cuprins:1.3.C.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ........... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
...............
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.3.C.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.111. La anexa 3-h, la punctul 1.3.D, la NOTĂ, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:3. În tabelul de la pct. 1.3.D. nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.112. La anexa 3-h, după punctul 1.3.D. se introduce un nou punct, punctul 1.3.D.1., cu următorul cuprins:1.3.D.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS, din care:		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)		Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune de afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică	Nr. servicii afecțiune oncologică	Nr. servicii suspiciune afecțiune oncologică
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.3.D.1. se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.112. La anexa 3-h, după punctul 1.3.E. se introduce un nou punct, punctul 1.3.F., cu următorul cuprins:1.3.F. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .......... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul IV pct. 1 și 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
...............
NOTĂ:1. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.2. În tabelul de la pct. 1.3.F. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.
Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.113. La anexa 3-i, la punctul 1.1., la lit. A, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. A nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.114. La anexa 3-i, la punctul 1.1., la lit. B, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. B nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.115. La anexa 3-i, la punctul 1.1., la lit. C, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. C. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.116. La anexa 3-i, la punctul 1.1., la lit. D, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. D. nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.117. La anexa 3-i, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.1.1., cu următorul cuprins:1.1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PRECUM ȘI PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..... ANUL ......A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi**)		Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)		Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologic	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologic	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.1 D.1 din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. D se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.............................
E. SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul IV pct. 1 și 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 F din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. E. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.
Se vor raporta doar serviciile acordate pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...........................

NOTĂ pentru raportul 1.1.1: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.118. La anexa 3-i, la punctul 1.2., la lit. A, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. A nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.119. La anexa 3-i, la punctul 1.2., la lit. B, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. B nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.120. La anexa 3-i, la punctul 1.2., la lit. C, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. C nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.121. La anexa 3-i, la punctul 1.2., la lit. D, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. D nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.122. La anexa 3-i, după punctul 1.2. se introduce un nou punct, punctul 1.2.1, cu următorul cuprins:1.2.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PRECUM ȘI PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ..... ANUL ......A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.2 D.1 din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C8 tabelul A + col. C8 tabelul B + col. C7 tabelul C + col. C7 tabelul D din raportul 1.2.1 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C8 tabelul A + col. C8 tabelul B + col. C7 tabelul C + col. C7 tabelul D din raportul 1.1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. D se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
E. SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumelor alocate de la bugetul de stat, prin bugetul MS prin transferuri către bugetul FNUASS **)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului, cu modificările și completările ulterioare
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2.F din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C4 tabelul E din raportul 1.2.1 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, din care se scade suma (col. C4 tabelul E din raportul 1.1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. E. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.
Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................

NOTĂ pentru raportul 1.2.1: Raportul se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.123. La anexa 3-i, la punctul 1.3., la lit. A, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. A nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.124. La anexa 3-i, la punctul 1.3., la lit. B, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. B nu se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.125. La anexa 3-i, la punctul 1.3., la lit. C, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ:
Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. C nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.126. La anexa 3-i, la punctul 1.3., la lit. D, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Tabelul se completează distinct pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi, efectuate de unitățile sanitare cu paturi, peste valoarea de contract, conform art. IV din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum și pentru interpretarea, modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare.
În tabelul de la lit. D nu se raportează serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică și cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului.127. La anexa 3-i, după punctul 1.3., se introduce un nou punct, punctul 1.3.1., cu următorul cuprins:1.3.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, PRECUM ȘI PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ, FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ......A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire afecțiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat medical	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă cazurilor cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri afecțiune oncologică	Nr. cazuri suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală	Sumă aferentă cazurilor cu afecțiune oncologică		TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5	c6=c3xc5	c7=c4xc5	c8=c6+c7



TOTAL SPITAL	x			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului**)		Tarif pe serviciu medical	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu afecțiune oncologică	Sumă aferentă serviciilor pentru persoanele asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	TOTAL Suma realizată***)
Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu afecțiune oncologică	Nr. servicii pentru persoane asigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică	Tarif pe serviciu medical			TOTAL Suma realizată***)
c1	c2	c3	c4	c5=c2xc4	c6=c3xc4	c7=c5+c6



TOTAL SPITAL			x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloanele C4 și C5 din raportul 1.3.D.1 din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. D se raportează cazurile - persoane asigurate - diagnosticate cu afecțiune oncologică și cazurile cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul național pentru prevenirea și combaterea cancerului. Se vor raporta doar serviciile acordate pentru afecțiunea oncologică sau pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
E. SERVICIILE SPITALICEȘTI - ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumelor alocate de la bugetul de stat, prin bugetul MS prin transferuri către bugetul FNUASS**)	Tarif pe serviciu medical	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3

TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la capitolul I litera B.4.1 și B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 din raportul 1.3.F din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
NOTĂ:
În tabelul de la lit. E. se raportează serviciile acordate persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică pentru confirmarea afecțiunii oncologice, pentru care decontarea se face din sume de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, prin transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.
Se vor raporta doar serviciile acordate pentru confirmare în cazul suspiciunii de afecțiune oncologică.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................

NOTĂ pentru raportul 1.3.1.: Raportul se întocmește trimestrial și se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.128. Anexa 3-j se modifică și va avea următorul cuprins:Anexa 3-j CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..............

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE,
INCLUSIV CAZURILE/SERVICIILE PENTRU PERSOANELE CU
AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ ȘI CU SUSPICIUNE DE AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ,
ACORDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂȚII
SANITARE CU PATURI ...... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ......./
LUNA ..../TRIMESTRUL ...... ANUL .......

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat*)					Motivul invalidării
Cod de identificare a cazului externat	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fișei de spitalizare de zi	Tip fișă (caz/ serviciu)	AO/SO, după caz**)	Mesaj de eroare	Tip eroare (INMSS/ CAS)
C1	C2	C3	C4		C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate
**) Se va completa - acolo unde este cazul - cu AO cazul cu afecțiune oncologică și cu SO cazul cu suspiciune de afecțiune oncologică.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
................
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.129. Anexa 4-a se modifică și va avea următorul cuprins:Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate	Furnizorul de servicii medicale
.................................................	...................................................
	Localitatea ................................
	Județul ......................................

1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
LUNA ...../TRIM. ..... ANUL .......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Contractați;
B - Efectiv parcurși;
C - Efectiv realizați;
D - Contractată.

Tip autovehicul	Total km efectiv parcurși în mediul urban*)		Total km efectiv parcurși în mediul rural*)		Tarif pe km parcurs**)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip autovehicul	A	B	A	C	Tarif pe km parcurs**)	D	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9=C7 sau C8



TOTAL					x

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 și art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.2. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT ACORDATE PERSOANELOR CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CU AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
LUNA ......./TRIM. ....... ANUL ......
Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Contractați;
B - Efectiv parcurși;
C - Efectiv realizați;
D - Contractată.

Tip autovehicul	Total km efectiv parcurși în mediul urban*)		Total km efectiv parcurși în mediul rural*)		Tarif pe km parcurs**)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip autovehicul	A	B	A	C	Tarif pe km parcurs**)	D	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9=C7 sau C8



TOTAL					x

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde și kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 și art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (1^1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 2 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.130. Anexa 4-b se modifică și va avea următorul cuprins:Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate .................................................	Furnizorul de servicii medicale .......................................................
	Localitatea .................................
	Județul ......................................

1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
LUNA ..../TRIM. ..... ANUL ....

Tip ambarcațiune	Total mile*)		Tarif pe milă marină **)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip ambarcațiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă marină **)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C2 x C4	C6 = C3 x C4	C7 = (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL			x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 și art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
............
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.2. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT ACORDATE PERSOANELOR CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
LUNA ..../TRIM. ... ANUL ....

Tip ambarcațiune	Total mile*)		Tarif pe milă marină**)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip ambarcațiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă marină**)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C2 x C4	C6 = C3 x C4	C7 = (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL			x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu
**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 și art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (1^1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
............
(nume și prenume)
NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 2 se întocmește lunar și se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.131. La anexa 5-a, NOTA de sub desfășurător, se modifică după cum urmează:NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.132. După anexa 5-a se introduce o nouă anexă, anexa 5-a^1, cu următorul cuprins:Anexa 5-a^1

Casa de asigurări de sănătate	Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu .................
	Localitatea ........................................
	Județul ..............................................

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI
MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE PERSOANELOR ASIGURATE
DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ
LUNA ..... ANUL ....


Nr crt.	CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
Nr crt.		Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			x


		(.........)
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			x


		(.........)
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + .....)

*) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
**) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..............
(nume și prenume)
NOTĂ:
Desfășurătorul din anexa 5-a^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.133. La anexa 5-b, NOTA se modifică și va avea următorul cuprins:NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.134. După anexa 5-b se introduce o nouă anexă, anexa 5-b^1 cu următorul cuprins:Anexa 5-b^1

Casa de asigurări de sănătate .................................................	Furnizorul de servicii medicale la domiciliu ....................................
	Localitatea .............................
	Județul ...................................

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR DIAGNOSTICAȚI CU
AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE
SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU ÎN MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURAL
LUNA .... ANUL ....

Nr crt.	CNP / Număr de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat	Medicul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu	Status de performanță ECOG 3/4 *)	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu**)	Tarif /zi de îngrijire (în mediul urban/în mediul rural) (lei)***)	Sumă decontată de CAS****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11=C9xC10
1
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1									x
2
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2									x
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + ......)									x

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)
*) Se va completa "3" pentru status de performanță ECOG 3, respectiv "4" pentru status de performanță ECOG 4
**) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b^1 = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a^1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b^1 = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a^1
TOTAL GENERAL, col. C9 din Anexa 5-b^1 = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a^1
***) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, astfel:– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale este de 114 lei (pentru mediul urban);– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 124 de lei - peste 10 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 134 de lei - peste 20 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 144 de lei - peste 30 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 153 de lei - peste 40 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri medicale pentru mediul rural este de 163 de lei - peste 50 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt recomandate minim 4 servicii pe caz din lista prevăzută în anexa nr. 30 A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi conform recomandării. în cazul în care sunt recomandate mai puțin de 4 servicii, tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu se reduce proporțional, în funcție de numărul serviciilor recomandate, conform formulei:
[Număr servicii recomandate / număr minim de servicii (4)] x tariful pe zi de îngrijire
****) Conformări art. 4 alin. (5) din anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..........
(nume și prenume)
NOTĂ:
Desfășurătorul din anexa 5-b^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.135. La anexa 5-c, nota de sub desfășurător, se modifică după cum urmează:NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-c se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.136. După anexa 5-c se introduce o nouă anexă, anexa 5-c^1, cu următorul cuprins:Anexa 5-c^1

Casa de asigurări de sănătate .........................	Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu .........................
	Localitatea .........................
	Județul ...............................

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
PENTRU ASIGURAȚII DIAGNOSTICAȚI CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CONFORM PLANULUI DE
ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
LUNA ..... ANUL .....


Nr. Crt.	CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
Nr. Crt.		Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			x


		(.........)
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2																																			x


		(..........)
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + ....)

*) conform anexei nr. 30 B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare
**) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..........
(nume și prenume)
NOTĂ:
Desfășurătorul din anexa 5 - c^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.137. La anexa 5-d, NOTA de sub desfășurător, se modifică după cum urmează:NOTĂ: Desfășurătorul din anexa 5-d se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.138. După anexa 5-d se introduce o nouă anexă, anexa 5-d^1 cu următorul cuprins:Anexa 5-d^1

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR DIAGNOSTICAȚI CU
AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII
DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM
PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ÎN
MEDIUL URBAN/ÎN MEDIUL RURAL
LUNA .... ANUL .....

Nr. crt.	CNP / Număr de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat	Medicul de familie/ specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfârșitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile paliative la domiciliu conform planului de îngrijire paliativă*)	Tarif **)/zi de îngrijire (în mediul urban/în mediul rural) (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1								x
2
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2								x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + ......)								x

*) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din anexa 5- d^1 = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din anexa 5-c^1
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din anexa 5- d^1 = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din anexa 5-c^1
TOTAL GENERAL, col. C8 din anexa 5 -d^1*l) = TOTAL GENERAL, col. C5 din anexa 5- c^1
**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative este de 204 lei (pentru mediul urban);– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 214 de lei - peste 10 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 224 de lei - peste 20 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 233 de lei - peste 30 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 243 de lei - peste 40 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;– Tariful pe o zi de îngrijiri paliative pentru mediul rural este de 253 de lei - peste 50 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, acreditat sau înscris în procesul de acreditare al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
Aceste tarife se aplică dacă pentru fiecare caz sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4 servicii din lista prevăzută în anexa nr. 30 B la la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi. în cazul în care sunt recomandate mai puțin de 4 servicii, tariful se reduce proporțional, funcție de numărul serviciilor stabilite prin planul de îngrijire, conform formulei:
[Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire / număr minim de servicii (4)] x tariful/zi de îngrijire.
***) Conform art. 4 alin. (5) din anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......
(nume și prenume)
NOTĂ:
Desfășurătorul din anexa 5- d^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.139. La anexa 5-e, sub tabel, după textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ cu următorul cuprins:NOTĂ: Borderoul din anexa 5- e se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.140. După anexa 5-e se introduce o nouă anexă, anexa 5-e^1, cu următorul cuprins:Anexa 5-e^1 Casa de asigurări de sănătate ............
Furnizorul de servicii medicale ..........
Localitatea ..............................
Județul ..................................

Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de recomandări
pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale
de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de
specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale
la externarea asiguraților diagnosticați cu afecțiune oncologică
LUNA .... ANUL ....

Nr . crt.	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secțiunea 1
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........
	Secțiunea 2
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate clinică din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........
	Secțiunea 3
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
**) Se va nota și cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificația internațională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..............
(nume și prenume)
NOTĂ:
Borderoul din anexa 5- e^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.141. La anexa 5-f, sub tabel, după textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ cu următorul cuprins:NOTĂ: Borderoul din anexa 5- f se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, și nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică.142. După anexa 5-f se introduce o nouă anexă, anexa 5-f^1, cu următorul cuprins:Anexa 5-f^1 Casa de asigurări de sănătate ............
Furnizorul de servicii medicale ..........
Localitatea ..............................
Județul ..................................

Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de recomandări
pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de
bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de
specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competență/atestat de
studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu/medicilor
de specialitate din spitale la externarea asiguraților diagnosticați
cu afecțiune oncologică
LUNA .... ANUL .....

Nr crt.	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate**)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1	C2	C3		C4
	Secțiunea 1
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	........	........
	Secțiunea 2
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........
	Secțiunea 3
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic cu competență/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........
	Secțiunea 4
	Recomandare (nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)		Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
	........	........		........
	........	........		........

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.
**) Se va nota și cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificația internațională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........
(nume și prenume)
NOTĂ:
Borderoul din anexa 5- f^1 se întocmește lunar și se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.143. La anexa 6-a, punctul 1.1, sub tabel, textul marcat cu **) se modifică și va avea următorul cuprins:**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (4) și (5) și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.144. La anexa 6-a, după punctul 1.1., se introduce un nou punct punctul 1.1.a., cu următorul cuprins:1.1.a. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU RECUPERAREA SPECIFICĂ ACESTEI AFECȚIUNI ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..../LUNA ..../TRIM .... ANUL .....

Nr. crt.	Tipul de asistență balneară	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare*)	Tarif pe zi decontat de CAS**)	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5
1.	Servicii de medicină fizică și de reabilitare			100%*C4 - 52 lei
1.	Servicii de medicină fizică și de reabilitare			100%*C4
	TOTAL		X	X

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică și de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2^1 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.145. La anexa 6-a, punctul 1.2, sub tabel, textul marcat cu *) se modifică și va avea următorul cuprins:*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (4) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și nu cuprinde persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru care au fost acordate servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.146. La anexa 6-a, după punctul 1.2., se introduce un nou punct punctul 1.2.a., cu următorul cuprins:1.2.a. DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, ALE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU RECUPERAREA SPECIFICĂ ACESTEI AFECȚIUNI, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..../LUNA ..../TRIM .... ANUL ....

Nr. crt.	C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate	Total sumă decontată de CAS*)
C1	C2	C3	C4


TOTAL			X

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (4) și (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.147. La anexa 6-b, punctul 1.1, sub tabel, textul marcat cu **) se modifică și va avea următorul cuprins:**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, și nu cuprinde serviciile acordate persoanelor asigurate cu afecțiune oncologică pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.148. La anexa 6-b, după punctul 1.1., se introduce un nou punct punctul 1.1.a., cu următorul cuprins:1.1.a. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU RECUPERAREA SPECIFICĂ ACESTEI AFECȚIUNI ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..../LUNA ..../TRIM .... ANUL ....

Nr. crt.	Secția	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare*)	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4






	TOTAL		x

*) Conform prevederilor art. 1 alin. (3) și alin. (6) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare;
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2^1 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.149. La anexa 6-b, punctul 1.2 se modifică și va avea următorul cuprins:1.2. DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..../LUNA ..../TRIM .... ANUL ....

Nr. crt.	C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL

*) Desfășurătorul de la pct. 1.2 nu cuprinde persoanele asigurate cu afecțiune oncologică care au beneficiat de servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.150. La anexa 6-b, după punctul 1.2., se introduce un nou punct punctul 1.2.a., cu următorul cuprins:1.2.a. DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, ALE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECȚIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU RECUPERAREA SPECIFICĂ ACESTEI AFECȚIUNI, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..../LUNA ..../TRIM .... ANUL ....

Nr. crt.	C.N.P./Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL

*) Desfășurătorul de la pct. 1.2.a cuprinde persoanele asigurate cu afecțiune oncologică care au beneficiat de servicii pentru recuperarea specifică acestei afecțiuni.151. La anexa nr. 8-a, titlul borderoului de la pct. 1.1 se modifică și va avea următorul cuprins:1.1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna .... anul ....152. La anexa nr. 8-a, titlul boderoului de la pct. 1.2 se modifică și va avea următorul cuprins:1.2. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, pentru luna ... anul ....153. La anexa nr. 8-b, titlul boderoului se modifică și va avea următorul cuprins:Borderou centralizator pensionari 0 - 1.830 lei pentru luna .... anul ....154. La anexa nr. 8-c, titlul boderoului de la pct. I se modifică și va avea următorul cuprins:I. Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna .... anul ....155. La anexa nr. 8-c, titlul boderoului de la pct. III se modifică și va avea următorul cuprins:III. Borderou centralizator pensionari 0 - 1.830 lei - pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat, pentru luna .... anul ....156. La anexa nr. 8-c, titlul boderoului de la pct. IV se modifică și va avea următorul cuprins:IV. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024, pentru luna .... anul ....157. La anexa nr. 8-d, titlul boderoului de la pct. 1 se modifică și va avea următorul cuprins:1. Borderou centralizator medicamente în tratamentul ambulatoriu corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E, pentru luna .... anul ....158. La anexa nr. 8-d, titlul boderoului de la pct. 2 se modifică și va avea următorul cuprins:2. Borderou centralizator pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista E acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 96/2024159. În tot cuprinsul anexelor 8-a - 8-d sintagma "reprezintă suma pentru care s-a emis factura" se înlocuiește cu sintagma "reprezintă suma pentru care se emite factura
------